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inmunomoduladores tópicos son agentes que regulan la respuesta inmune local de la piel. Ahora están surgiendo como el tratamiento de elección para varias dermatosis inmunes, como la dermatitis atópica, dermatitis alérgica de contacto, alopecia areata, psoriasis, vitiligo, trastornos del tejido conectivo, como morfea y el lupus eritematoso sistémico, trastornos de la queratinización y varios piel benignos y malignos tumores, debido a su eficacia comparable, facilidad de aplicación y mayor seguridad que sus homólogos sistémicos. Pueden ser utilizados en una base domiciliaria durante más tiempo sin supervisión agresivo. En este artículo, hemos discutido el mecanismo de acción, indicaciones comunes y los efectos secundarios de los inmunomoduladores tópicos de uso común, con exclusión de los esteroides tópicos. Por otra parte, los agentes más nuevos, que aún se encuentran en las etapas experimentales, también se han descrito. Una búsqueda en MEDLINE se llevó a cabo utilizando las palabras clave inmunomoduladores tópicos, dermatología y artículos relacionados También se realizaron búsquedas. Además, una búsqueda manual para muchos artículos de la India, que no están indexadas, también se llevó a cabo. Siempre que sea posible, se revisó el artículo completo. Si el artículo completo no podía ser rastreado, se utilizó el resumen. Palabras clave: inmunomodulador tópico, enfermedades dermatológicas Cómo citar este artículo: Khandpur S, V Sharma K, inmunomoduladores Sumanth K. tópicos en dermatología. Todos los niveles J Med 200 450: 131-9 Como citar este URL: Khandpur S, V Sharma K, inmunomoduladores Sumanth K. tópicos en dermatología. Todos los niveles J Med línea serie 2004 citado 2016 podrán 1850 131-9. Disponible de: http://www. jpgmonline. com/text. asp2004/50/2/131/8257 La piel es un órgano grande inmunológico. Se compone de queratinocitos que juegan un papel clave en el reconocimiento inmunológico mediante la producción de una variedad de citoquinas. También contiene células presentadoras de antígeno (células de Langerhans) que se comunican con los linfocitos inmunocompetentes T en la dermis y proporcionan un ambiente óptimo para la inducción de reactividad inmune. Varios trastornos cutáneos se producen como resultado de un desequilibrio en la vía inmunológica. inmunomoduladores tópicos son moléculas que modifican la respuesta inmune localmente cuando se aplica a la piel. O bien upregulate (inmunoestimulación) o hacia abajo regulan (inmunosupresión) la respuesta inmune. Ellos han sido probados en una variedad de dermatosis en la que la alteración en la inmunología cutánea es fundamental para su patogénesis. Se clasifican en agentes inmunomoduladores esteroideos y no esteroideos. corticosteroide tópico es el inmunomodulador clásica, que por sí mismo es un tema de gran tamaño. En este artículo, sin embargo, nos centraremos en los agentes inmunomoduladores no esteroideos. tacrolimus tópico (FK 506) Es un macrólido producido por Streptomyces tsukabaensis. un hongo que se encuentra en el suelo del monte Tsukuba, la ciudad de la ciencia de Japón, donde se realizó el aislamiento y la caracterización inicial de esta droga. El nombre de la droga es un neologismo, compuesta de Tsukuba, los macrólidos y la inmunosupresión. Tacrolimus (TAC) se ha utilizado tanto por vía intravenosa y por vía oral para la prevención del rechazo de órganos después de riñón alogénico, el hígado o de médula ósea. Ejerce eficacia por vía tópica en muchos dermatosis inmunes también. Se penetra en la barrera cutánea en un grado mucho mayor que la ciclosporina, pero no se metaboliza de forma local en la piel. Se absorbe sólo mínimamente, con 0,5 del fármaco aplicado localmente detectado en la sangre, que es indetectable o subterapéuticos. . Mecanismo de acción TAC inhibe la maduración y activación de las células T y los bloques de activación de la transcripción de varios genes de linfocinas mediante la unión a proteínas citosólicas conocidos como macrophilins.1 Este bloques complejos calcineurina, inhibe la transcripción del factor nuclear de células T activadas (NF-AT ) genes dependientes evitando así interleucina (IL) 2, 4 y 5 la producción, regula a la baja IL-8 receptores en los queratinocitos y altera la expresión de moléculas de superficie funcionalmente relevantes sobre las células de Langerhans. La dermatitis atópica (AD): Pomada tópica TAC (0,3, 0,1, 0,03), aplicada dos veces al día, es seguro y eficaz en ambos casos infantiles y adultos de AD durante un período de 1 año. Nakagawa et al 2 en un ensayo abierto, informó el uso exitoso de todos los tres concentraciones con la aplicación dos veces al día durante un máximo de tres semanas. Otro ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 215 pacientes de moderado a severo de la usando 0,03, 0,1 y 0,3 puntos fuertes o vehículos aplicados a un área definida de 200 y 1000 cm2 durante tres semanas, con ser el punto final del estudio el cambio en la puntuación de resumen para eritema, edema y prurito, mostró una disminución del porcentaje medio en la puntuación resumen de 75 para los pacientes que recibieron 0,3 TAC, 83,3 con 0,1 ungüento y 66,7 con 0,03 TAC en comparación con 22,5 para los pacientes que recibieron vehículo alone.3 mejora significativa en Dermatología Índice de Calidad de vida (DLQI) se ha observado en los adultos, niños y grupos de niños pequeños, ya sea utilizando 0.03 o 0.1 ointment.4 los estudios controlados han demostrado también mejor a los mismos resultados en la comparación con la mitad de la potencia de esteroides tópicos (0,12 valerato de betametasona pomada) 0.5 Psoriasis. TAC tópica ha mostrado resultados alentadores en la psoriasis inversa debido a la penetración a escala local mejorada en las zonas intertriginosas y ocluidas en la psoriasis que implica la face.6 Se ha encontrado ineficaz en la psoriasis en placas crónica que afecta el tronco y las extremidades, debido a su incapacidad para penetrar en el espesor lesiones cutáneas hiperqueratósicas. Sin embargo, las lesiones mejoraron después de la descalcificación y la aplicación bajo oclusión, lo que sugiere que la optimización de aplicación es crucial en la psoriasis. La alopecia areata. La aplicación de TAC tópica en el modelo de rata experimental calva Dundee y en ratones C3H / HeJ fue capaz de inducir regrowth.7 pelo Sin embargo, no pudo producir el crecimiento del cabello en un paciente humano cuando se utiliza solo o en combinación con una alta potencia de esteroides. 8 El pioderma gangrenoso. TAC inhibe la quimiotaxis de neutrófilos mediante la supresión de la colonia de granulocitos y macrófagos factor estimulante (GMCSF) y IL-8. Tópica TAC, 0,3, en la pasta de carmelosa sódica, condujo hasta la cicatrización completa dentro de 8 semanas en 5 planus del liquen pacientes9. 0,1 ungüento dado lugar a una rápida resolución de la mucosa LP erosivo en 3 de los 6 pacientes después de 4 semanas de aplicación dos veces al día y el efecto beneficioso se observó en todos los casos.10 enfermedad injerto contra huésped. En una serie de 18 pacientes, más de 70 casos tenían un rápido alivio de eritema y prurito en la aplicación de 0,1 ungüento, aunque necesario, adicionalmente, la fotoquimioterapia sistémica para lograr dermatitis alérgica de contacto remission.11 completo: dermatitis de contacto alérgica inducida por dinitrobenceno puede prevenirse mediante el tratamiento previo con TAC. En 5 pacientes tratados previamente con 0,3, 0,1 y 1,0 pomada, y un cuarto área deja sin tratar antes de ponerse en contacto con la sensibilización con DNCB, no hubo evidencia histológica de la inflamación en la piel TAC-tratada, mientras que el área de control desarrolló significativa Rosacea inflammation.12: Goldman demostrado la completa resolución del eritema en 3 casos de rosácea inducida por esteroides después de 7 a 10 días de 0,075 ungüento application.13 lupus eritematoso cutáneo y dermatomiositis: Topical TAC se ha utilizado con eficacia para el tratamiento de lesiones eritematosas faciales de LES y dermatomyositis.14 de los 11 pacientes, 6 casos (3 SLE, uno DLE y dermatomiositis 2) mostraron una marcada regresión de las lesiones de la piel con una mejora significativa en el edema y telangiectasias. Hay informes de su uso exitoso en circumflexa ictiosis linearis y úlceras en las piernas recalcitrantes asociados con la artritis reumatoide y en la dermatitis seborreica, eczema dishidrótico, eczema de las manos y vitiligo.15, 16 efectos adversos: quema transitoria o sensación de calor en el sitio de aplicación es con frecuencia observado. Se tiende a disminuir después de aplicaciones repetidas. Otros efectos secundarios incluyen eritema cutáneo, síntomas parecidos a la gripe, dolor de cabeza y la piel infection.17 No causa atrofia de la piel a pesar de la aplicación prolongada. Disponible en la India como Tacroz (0,03), Rs.160 / - y Forte Tacroz (0,1) ungüento, Rs. 405 / -, 5 g, Gracewell, Tacrovate (0,03), Rs.160 / - y Tacrovate Forte (0,1), Rs. 405 / -, 5 g, Laboratorios Ochoa. tacrolimus (LTAC) de suministro de fármacos liposomal liposomal puede aumentar la penetración de la piel y permitir la liberación lenta del compuesto activo a nivel local con una toxicidad disminuida. El efecto de LTAC en la supervivencia de injertos de piel BALB / c y en reacción de hipersensibilidad de tipo retardado inducida por ovoalbúmina en ratones C57 BL / 6 ha sido tested.18 La aplicación tópica de LTAC logra nueve veces más concentración del fármaco en el sitio diana de TAC sistémico . La combinación de LTAC sistémica y tópica aumentó significativamente la supervivencia media del injerto de piel en comparación con TAC sistémica. Los autores opinaron que tópica LTAC también puede ser un sistema de entrega más eficaz que el TAC sistémica para el tratamiento de psoriasis. Es un producto semisintético de la ascomicina, que es un producto de fermentación de Streptomyces hygroscopicus var ascomicetos. Similar a TAC, pimecrolimus interactúa con macrofilina-12 e inhibe la estimulación de células T por las células presentadoras de antígeno, bloqueando tanto de células T helper 1 (Th1) citoquinas tales como IL-2 e interferón (IFN) - g y T de la célula ayudante 2 (Th2 ) citoquinas incluyendo IL-4 y IL-10.1 también inhibe la liberación de los mastocitos de hexosaminidasa, triptasa y la histamina. La dermatitis atópica: Pimecrolmus 1 pomada, aplicada dos veces al día, fue encontrado superior al placebo, sin efectos adversos en 34 casos de leve a moderada AD.19 En otro estudio doble ciego aleatorizado de 260 casos, 0,2, 0,6 y 1 crema fue encontrado más efectivo que el vehículo o betametasona-17-valerato 0,1 cream.20 Psoriasis: en un estudio doble ciego, en un mismo sujeto comparación aleatoria de 10 pacientes durante 2 semanas utilizando el ensayo de microplaca, 0,3 y 1 ungüentos bajo oclusión, mostraron tener comparables la eficacia de un ungüento de clobetasol-17-propionato de etilo (0,05) 0,21 dermatitis alérgica de contacto: en un estudio multicéntrico en 66 contacto alérgica inducida por el níquel pacientes con dermatitis, ASM 981 crema se encontró que era significativamente superior a placebo.22 efecto adverso incluye leve sensación de ardor . No produce atrofia de la piel o adelgazamiento dérmico. Sirolimus, antes llamado rapamicina, es otro inmunomodulador macrolactum, con un peso molecular de 914 Da. Como tacrolimus, se une a macrofilina-12. Las estructuras diana del complejo sirolimus-macrofilina-12 son un grupo de proteínas denominadas proteínas de mamíferos de los objetivos de rapamicina o sirolimus efectoras. Sirolimus también inactiva del ciclo celular en la transición G1 a S phase.23 Hasta el momento, no hay datos clínicos en seres humanos está disponible. En los modelos de dermatitis de contacto alérgicas de la piel animal, ambos 1.2 y 2 concentraciones en base de pomada no se han encontrado effective.23 Es un potente inhibidor de la producción de ambas citoquinas Th1 y Th2. Se ha mostrado actividad tópico potente en el modelo porcino de contacto alérgica hypersensitivity.24 La ciclosporina A (CyA), aislado de los gams inflatum hongo Tolypocladium. es un polipéptido cíclico lipófilo y un inhibidor de la calcineurina. Aunque tiene penetración en la piel debido a la mala alto peso molecular (1202.635 Da), se ha intentado en muchas dermatosis. Psoriasis: No ha dado resultados satisfactorios en la psoriasis, a pesar de su uso en diversas concentraciones (1, 5, 10), como gel o pomada, bajo oclusión o en combinación con mejoradores de la penetración como 18 propilenglicol y 2 laurocapram.25, 26, 27 la alopecia areata: Topical la CyA se ha utilizado con poca eficacia en la alopecia areata. En un ensayo abierto en 10 pacientes de alopecia areata universalis, 10 de CyA como preparación oleosa, no produjo ninguna respuesta beneficiosa después de 12 meses de therapy.28 En otro estudio controlado con placebo, una solución aceitosa 10 también no produjo resultados cosméticamente aceptables después de 6 meses de terapia, aunque pequeños mechones de pelo terminal crecieron en 33 cases.29 preparación liposomal está siendo desarrollado para su uso en la alopecia areata. liquen plano oral: Su efecto beneficioso en LP erosivo se informó por primera vez en 1988 y confirmada por un estudio doble ciego de 2 años later.30, 31 Posteriormente, la respuesta incompatible con tasas de éxito de 37-80 desde hace por tanto LP oral y vulvar en ambos ensayos aberturas y controlados con placebo, probablemente debido a las diferencias en la dosis y modos de aplicación de la droga (enjuague bucal mejor que la solución aceitosa) .31, 32 pénfigo oral: Una mujer de 63 años de edad, con pénfigo oral, debilitante que no responden a los inmunosupresores sistémicos y tópicos, esteroides mejorado considerablemente en los 6 meses mediante el uso de la CyA como un enjuague bucal 5 minutos tres veces al día (5 ml de 100 mg / ml) 0,33 prolongada una vez al día de tratamiento fue eficaz para mantener la remisión. En otro estudio, de 3 pacientes, 2 casos mejoran con enjuagues diarios tres veces prescritos durante 8 semanas, a pesar de que requiere tanto la prednisolona y un tercer agente para controlar la enfermedad de Behcet disease.34: En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, la CyA, 70 mg / g orabase, no se ha encontrado eficaz en el tratamiento de las aftas orales recurrentes en Behcet syndrome.35 pioderma gangrenoso: en un informe del caso, la curación completa de las úlceras grandes PG recalcitrantes sobre las espinillas podría lograrse en 7 meses en presencia de ciclosporina tópica a la azatioprina oral, y triamcinolona acetónido injections.36 pénfigo familiar benigno de Hailey-Hailey: ciclosporina tópica (solución oral Sandimmun, Sandoz Pharmaceuticals) se encontró significativamente más eficaz que el esteroide tópico potente en dos casos, la reepitelización completa de erosiones después de 2 months.37 difenciprona o Diphenylcyclopropenone (DPC) ha sido ampliamente utilizado por vía tópica para el tratamiento de la alopecia areata y las verrugas comunes desde 1980. Mecanismo de acción en la alopecia areata: se basa en la teoría de la competencia antigénica, que propone que la reacción inmune a un antígeno puede inhibir el desarrollo de inmunitario respuesta a otros antígenos. En la enfermedad no se trata, el infiltrado peribulbar consiste en células predominantemente CD4 T, con una relación CD4: CD8 de aproximadamente 4: 1. El tratamiento con DPC, esta relación cambia a 1: 1, lo que refleja un aumento relativo de las células T CD8 peribulbar. Es posible que las células T supresoras pueden inhibir de forma no específica la reacción inmune a un antígeno asociado pelo no identificado, que se supone que es el objetivo principal en la patogénesis de la alopecia areata. DPC también reduce la expresión anormal de los antígenos de leucocitos humanos (HLA) - A, B, C y DR en el epitelio de los folículos pilosos. En Verrugas: El mecanismo de acción no está claro. Se desencadena una respuesta inmune mediada por células no específica, lo que provocó la lisis de células infectadas por virus y la muerte. La alopecia areata. El protocolo de tratamiento ha sido publicado en varios studies.38, 39, 40 La mayoría de los pacientes estudiados han sido aquellos con alopecia total, universalis, o grave alopecia areata. Modo de aplicación: Los pacientes se sensibilizan mediante la aplicación de una solución 2 en acetona a un área de 5 x 5 cm del cuero cabelludo con un hisopo de algodón. A menudo, una respuesta eccematosa se ve 5 a 7 días después de la sensibilización inicial. Elicitación de la dermatitis de contacto alérgica puede comenzar tan pronto como 2 semanas después de la sensibilización. Es importante realizar elicitación en un lado del cuero cabelludo, o en un medio de un parche sin pelo, para descartar una posible remisión espontánea. DPC se aplica semanalmente, utilizando la concentración más baja (eg.0.0000001, 0,000001, 0,00001, 0,0001, 0,001, 0,01, 0,05 0,1, 0,5 1, o 2) que mantiene eritema, prurito y la ampliación de 2 a 3 días. En algunos pacientes, incluso una concentración 2 no produce eczema, y una segunda o tercera aplicación con la solución 2 es entonces necesario. Para evitar la fotólisis, la cabeza del paciente debe estar cubierta con una peluca o un pañuelo durante al menos 6 horas, pero preferiblemente durante 48 horas después de DPC se lava. En los casos exitosos, el vello suele aparecer dentro de 8 a 12 semanas, y esto se hace más grueso y más oscuro con el tratamiento continuado durante 4-17 meses. Cuando se observó nuevo crecimiento unilateral, DPC debe ser aplicado a todo el cuero cabelludo. El fracaso del tratamiento se considera si hay nuevo crecimiento se produce después de 20 semanas. El tratamiento se detiene después de 30 semanas de tratamiento ininterrumpido después de la primera elicitación éxito, ya que una buena respuesta es poco probable después. Las cejas deben ser tratados con extrema precaución con una concentración de una décima parte de la utilizada para el cuero cabelludo. Las pestañas no deben ser tratados. En varios ensayos aberturas y controlados con placebo, las tasas de respuesta informadas de la India y en el extranjero han variado de 6-85 con una estimación realista de 50 a 60,38, 39, 40, 41 En un análisis retrospectivo de la mayor cohorte de pacientes registrados hasta ahora, de 77,9 casos desarrollaron una respuesta significativa (75 terminal de la regeneración del cabello) a los 32 meses, con el nuevo crecimiento significativo observado en 17,4 casos de alopecia total y universal, en 60,3 casos de alopecia que involucran el área del cuero cabelludo 75-99, en 88 casos con afectación 50-74 y en 100 casos con 25 de cabello nuevo) es 30,7 months.42, 43 el riesgo de recaída no está relacionada con el grado de alopecia antes del tratamiento. Verrugas. 0,1 a 3 solución de DPC en acetona se utiliza para el tratamiento de común warts.44 El paciente está sensibilizado en el brazo con 2 DPC, que se ocluyó durante 48 horas. Una vez que la reacción inicial de sensibilización se ha asentado, se aplica a la verruga con una concentración creciente hasta que se provocó una reacción. Entonces, los pacientes continúan con esta dosis hasta la desaparición. Con esta terapia, la velocidad de eliminación se ha demostrado que varían desde 8 hasta 88. Buckley y colaboradores utilizaron DPC 0.1 para las verrugas digitales y 2 para las verrugas plantares con la limpieza de todas las lesiones en 85 pacientes después de una media de 5 tratamientos (rango 1 a 22), con mediana de tiempo aclaramiento siendo 5 meses (rango 0,5 a 14 meses). 44 El melanoma metastásico: Una mujer de 76 años de edad, con 400 lesiones cutáneas de melanoma metastásico y considerado demasiado viejo para el tratamiento quirúrgico o médico agresivo, fue tratado con éxito con cimetidina oral y DPC.45 Después de 66 semanas, se observó resolución completa histológico. La remisión se mantuvo durante 70 semanas sin evidencia de propagación distal. Los efectos adversos incluyen linfadenopatía regional, el eczema en el sitio tratado y deficientes sleep.46 Los efectos adversos menos frecuentes son fiebre y escalofríos, desmayos y síntomas parecidos a la gripe. En raras ocasiones, se producen leucoderma contacto, eritema multiforme, urticaria y urticaria de contacto. No es mutagénico, teratogénico y no tiene toxicidad en los órganos. Se sin ser detectado en el suero o en la orina a pesar de 0,5 ml de solución 1 DPC en la solicitud de acetona para el cuero cabelludo. La tolerancia es decir, la incapacidad adquirida para provocar una reacción eccematosa desafío a pesar de sensibilización éxito inicial, se desarrolla en 10-12 casos después de un intervalo de 7-18 meses.39 Para ello es necesario cambiar a SADBE si se requiere tratamiento adicional. Precaución: las mujeres en edad de procrear deben tener una prueba de embarazo negativa antes de comenzar DPC y debe utilizar un método anticonceptivo confiable durante todo el tratamiento period.46 Muchos centros no recomiendan su uso en niños de febrero 04 2004 - Diario de Postgraduate Medicine
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